雨湖区“线上+线下”双管齐下，织密医保基金"防护网"

华声在线12月22日讯（通讯员  周萼）“有他方责任的意外伤害也能报销吗？为什么对方的医疗费用报了，而我的不能报”，近日雨湖区医保局收到群众卢某的投诉电话后，迅速启动投诉举报处理机制，基金监管人员24小时内完成了调查核实，责令定点医院对有他方责任的意外伤害纳入医保报销的行为立即整改，追回医保基金2157.09元。同时，向投诉人卢某当面反馈处理情况，并向其宣传医保基金支付政策和基金监管相关法律法规。

据悉，近年来雨湖区医保局坚持高站位统筹、高效率推进、高质量落实，通过“线上+线下”双管齐下，织密织牢医保基金安全“防护网”。线上大力应用新技术、新手段，通过手机远程查房、智能在线审核、大数据分析等手段，强化对定点医药机构临床诊疗行为智慧监管，实现事前提醒、事中审核、事后追溯，将基金监管从人工向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变，2020年来该区通过医保智能监管筛查各类结算数据疑点线索15846条，查处扣缴违规金额170.42万元。线下建立医保基金监管部门协同工作机制，与公安、司法、民政、卫健、人社、税务、审计、市场监管等部门实行数据共享，定期开展联合执法和专项整治，2020年以来共查处违规医疗机构57家，追回医保基金795.11万元。

同时，该区医保局还开通医保投诉举报专线，公开网络举报途径，聘请社会监督员定期开展明查暗访和监督评议，集中曝光“两定”机构、参保群众等各类监管对象欺诈骗保典型案例，切实提高群众识别欺诈骗保行为的能力，形成齐抓共管的良好局面，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

（一审：夏博 二审：余画 三审：王亚奇）